O ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ) Moura Ribeiro manteve decisão de segundo grau e determinou que plano de saúde custeie tratamento de home care à beneficiária. A empresa havia se negado a cobrir a terapia sob a alegação de que ela não estava inclusa no contrato. Segundo os autos, originários do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), a mulher é portadora de polineuropatia-sensitiva-motora de etiologia crônica, doença que causa debilitação muscular. Por isso, solicitou o tratamento de home care, mas teve o pedido negado, o que a fez acionar a Justiça.
Na ação, a beneficiária pedia o custeio do tratamento pela operadora. Já a empresa alegou que o home care solicitado pela autora estava excluído de forma clara do contrato, e que a Lei de Planos de Saúde não obriga a cobertura desse tipo de terapia. O juízo de primeiro grau decidiu a favor da autora, condenando a operadora a cobrir o tratamento, decisão que foi mantida integralmente em segunda instância, o que levou a operadora a recorrer ao STJ no AREsp 1.405.563.
No entendimento do relator do caso, ministro Moura Ribeiro, não há dúvidas quanto à obrigação da empresa em custear o home care. “O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da exclusão de cobertura de atendimento domiciliar. Nesse contexto, o acórdão recorrido alinhou-se ao entendimento do STJ no sentido de que é abusiva cláusula contratual que afaste a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar nas hipóteses em que altamente necessária para a recuperação do paciente”, afirma na decisão.
Fonte: Portal Jurídico JOTA
Palavra da Assessoria jurídica da ACM
A decisão em questão, proferida no REsp 1.405.563, reafirma entendimento bastante sólido no STJ conforme os exemplos citados na fundamentação do acórdão (Aglnt nos EDcl no REsp 1733.827/MA da Terceira Turma e Aglnt no REsp 1.756.556/CE da Quarta Turma) de que certas cláusulas contratuais restritivas presentes nos contratos dos planos de saúde com os usuários, especialmente aquelas que limitam a cobertura dos serviços de internação domiciliar, seriam abusivas quando comprovadamente necessária e quando prescrito pelo médico assistente.
Este entendimento, cuja aplicação também se dá em situações análogas, é bastante controvertido, visto que o vínculo obrigacional entre os usuários e os planos ocorre exatamente em função do contrato e das cláusulas nele entabuladas. Assim, a possibilidade de tornar cláusulas contratuais como estas sem efeito deve ser sopesada com bastante parcimônia, sob pena de gerar insegurança jurídica e tornar a prática mais um componente da estatística da Judicialização da saúde, trazendo ainda mais demandas e ineficiências na prestação dos serviços de saúde.
Por fim, outra frente de atuação que certamente minimizaria conflitos desta natureza seria uma intervenção mais ativa e preventiva das Agências Reguladoras nos contratos, ainda em momento anterior à Judicialização, pois, ainda que constitucionalmente necessária, a intervenção do judiciário em todos os atos da vida civil, especialmente sobre as questões de saúde que guardam o bem maior (a própria vida), nem sempre representam o melhor caminho para a resolução dessas demandas da sociedade.
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