Mês de combate ao câncer de prostata: Tumores de Próstata

O câncer de próstata é o tumor não cutâneo mais prevalente em homens e o segundo em número absoluto de óbitos, atrás somente do câncer de pulmão. No mundo, o número de casos novos diagnosticados representa 15,3% de todos os casos incidentes de câncer em países desenvolvidos e 4,3% dos casos em países em desenvolvimento. No Brasil, as estimativas preveem quase 70.000 novos casos ao ano, com aproximadamente 14.000 óbitos no mesmo período.

Entre todos os tipos de câncer, este é considerado o câncer da terceira idade, uma vez que cerca de 75% dos casos ocorre a partir dos 65 anos. O aumento acentuado nas taxas de incidência tem sido influenciado pelo diagnóstico de casos latentes em indivíduos assintomáticos. As taxas aumentaram especialmente em regiões onde o rastreamento através do teste Antígeno Prostático Específico (PSA) é comum. Sua progressão tem relação direta com a idade, sendo histologicamente evidente em até 70% dos homens acima dos 80 anos. O risco de diagnóstico e óbito por câncer de próstata ao longo da vida é de 16% e 3% respectivamente para os homens da raça branca e de 13% e 4% respectivamente para os negros. Os métodos de rastreamento disponíveis atualmente, como o PSA, não mostraram, até o momento, sucesso absoluto em reduzir a mortalidade, além de levarem a eventuais tratamentos desnecessários, podendo causar prejuízos na qualidade de vida dos pacientes.

A mortalidade por câncer de próstata é relativamente baixa, o que reflete, em parte, seu bom prognóstico e sua história natural relativamente lenta. Nos países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos é de 64% (variando entre 22 e 79%), enquanto que para os países em desenvolvimento a sobrevida média é de 41% (entre 39 e 43%).

Alguns estudos sugerem que dieta rica em gorduras e carne vermelha aumentaria o risco de desenvolver o câncer de próstata, enquanto a ingestão de frutas e vegetais, e exercício físico regular ofereceriam alguma proteção. Homens com um parente de primeiro grau com câncer de próstata apresentam um risco duas vezes maior de desenvolver a doença, enquanto homens com dois ou três parentes de primeiro grau afetados pela doença têm um risco 5 a 11 vezes maior, respectivamente. O desenvolvimento e a progressão do câncer de próstata são influenciados pelos andrógenos, evidenciando tal efeito pela redução do tumor após a castração química ou cirúrgica.

Aproximadamente 75-80% dos tumores iniciam-se na zona periférica da próstata. Quanto à histologia, 98% deles são adenocarcinomas.

São tumores que, quando localizados, são clinicamente assintomáticos; já em casos de doença localmente avançada ou avançada, podem cursar com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) ou dor óssea.

No que se refere ao diagnóstico do câncer de próstata, o método mais efetivo de detecção precoce do câncer de próstata é o uso combinado do toque retal e do PSA. Aproximadamente 50% das lesões suspeitas ao toque retal resultam em câncer na biópsia prostática. Quando o toque retal e o PSA são utilizados nos programas de rastreamento, a sensibilidade do PSA é maior do que a sensibilidade do toque retal, isoladamente, porém os dois métodos em conjunto têm sensibilidade que chega a 95%. Em função do significante risco de câncer, a biópsia de próstata está indicada em todos os homens que apresentam anormalidades no toque retal, independente do resultado do PSA, uma vez que 25% dos homens com câncer de próstata apresentam PSA menor do que 4 ng/dl. Dentro desse conceito, temos como indicações clássicas para biópsia de próstata a presença de nódulo prostático ao toque retal e/ou alterações nos parâmetros do PSA manifestas de uma ou mais formas dentre as seguintes: PSA total maior do que 10 ng/dl, PSAl/t < 10%, PSAd > 0,15 (em pacientes com PSA total entre 2,5 e 10 ng/dl) e/ou PSAv > 0,75 ng/dl/ano.

São fatores prognósticos clínicos independentes o estadio clínico (determinado pelo toque retal) e patológico (determinado pelo exame anatomopatológico pós-operatório), o grau de agressividade do tumor identificado na biópsia (escore de Gleason) e o nível de PSA, os quais ajudam a estratificar os pacientes em grupos de risco, muito úteis para o estadiamento e conduta terapêutica. No intuito de sub-estratificar os grupos de risco e individualizar condutas, tem-se utilizados Nomogramas (como as Tabela de Partin, nomogramas de Kattan [MSKCC]), que podem ajudar a prever o estadio patológico e risco de recidiva após o tratamento. Assim, os tumores prostáticos podem ser divididos em localizados (quando a doença está restrita à glândula), localmente avançados (quando a doença já ultrapassou os limites da próstata, porém não existem metástases à distância) e avançados (quando se identificam metástases).

Os exames de estadiamento seguem orientações conforme a estratificação por grupos de risco, tendo como objetivo a detecção de possíveis lesões metastáticas linfonodais e/ou ósseas. O estadiamento local é realizado através do TR ou ressonância nuclear magnética endoretal, em casos de suspeita de doença localmente avançada. A utilização de exames como tomografia computadorizada e cintilografia óssea estão indicadas em casos de doença localizada de risco intermediário/alto, localmente avançada ou avançada.

1 Tumor encontrado em um ou em ambos os lobos, por biópsia por agulha, mas não palpável ou visível por exame de imagem, é classificado como T1c. 2 A invasão do ápice prostático ou da cápsula prostática (mas não além desta) é classificada como T2 e não como T3. 3 Metástase não maior que 0,2 cm pode ser designada pN1mi A classificação é aplicável somente para adenocarcinomas. O carcinoma de células transicionais da próstata é classificado como um tumor uretral. Deve haver confirmação histológica da doença. Categorias T (exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia e exames bioquímicos), N (exame físico e diagnóstico por imagem) e M (exame físico, diagnóstico por imagem, investigação do esqueleto e exames bioquímicos).Na Classificação Patológica (pTNM), as categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M. Entretanto, não existe a categoria pT1, devido à insuficiência de tecido para determinar a categoria pT superior. Os linfonodos regionais são os da pélvis verdadeira, que são, essencialmente, os linfonodos pélvicos localizados abaixo da bifurcação das artérias ilíacas comuns. A lateralidade não afeta a classificação N.

De maneira resumida, o tratamento do câncer de próstata depende basicamente do estádio (extensão) da doença, da expectativa de vida e condições gerais do paciente, e da preferência do paciente/família/urologista, após discutidos riscos, benefícios e potenciais complicações das diversas formas terapêuticas. Quando a doença está localizada, é de baixo risco (com critérios de indolência) e o paciente possui uma expectativa de vida curta, ou comorbidades severas, pode-se ponderar a observação vigilante, com biópsias regulares de acompanhamento. Já quando a doença é localizada em pacientes com expectativa de vida longa, o tratamento se faz necessário, sendo a cirurgia (prostatectomia radical) o tratamento padrão ouro, tendo a radioterapia (associada a terapia hormonal, em boa parte dos casos) e os tratamentos locais ou focais (braquiterapia, crioterapia, HIFU [ultrassonografia de alta frequência]) como opções terapêuticas. Em casos de doença localmente avançada, em geral, tratamentos únicos possuem resultados inferiores a tratamentos multimodais. Em geral, a terapia se inicia com a cirurgia, seguida de radioterapia (eventualmente com associação de terapia hormonal), sendo a radioterapia com hormonioterapia de longa duração uma opção de tratamento, bem como a hormonioterapia isolada em casos de pacientes com expectativa de vida limitada. Já no câncer de próstata avançado, a terapia hormonal (castração química ou orquiectomia bilateral) é o tratamento inicial de escolha, reservando-se a quimioterapia para casos de doença avançada que não responde mais à terapia de ablação hormonal.
 
Fonte: NeoUro – Núcleo de Estudos em Onco-urologia